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突发头痛警惕蛛网膜下腔出血
 签发时间2018-07-11

  蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面的病变血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征,约占急性脑卒中的10%,是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为每年6-20/10万人。自发性蛛网膜下腔出血有80%以上为动脉瘤破裂血液流入蛛网膜下腔所致;小部分病人是由脑血管畸形、烟雾病、血液病等原因所致。

  各年龄均有发病,30~40岁青壮年多见,也有的报道80%的发病年龄在30~69岁,秋季及冬初发病率较高,发病时多有情绪激动或用力病史,部分患者可有反复发作头痛史,发病时,90%患者为突然起病,少数起病缓慢。

  临床表现:

  主要的临床表现是在情绪激动,体力劳动,咳嗽,用力排便,饮酒,性交等情况下发病,主要表现是突发剧烈头痛,呕吐,意识障碍,症状的轻重取决于病变的部位,出血量的多少,并且与发病年龄有关。

  少数患者发病前2周内有头痛,头晕,视力改变或颈项强直。头痛与呕吐是本病常见而重要的症状,患者从突然剧烈难以忍受的头痛开始,并可放射至枕后,颈部,肩部,背部,腰部及两腿等,并持续不易缓解或进行性加重,头痛重者伴有恶心及呕吐,多为喷射性呕吐,少数患者呕吐咖啡样液体,提示预后不良,少数动脉瘤破裂导致大出血的病例,在剧烈头痛呕吐后随即昏迷,甚至很快呼吸停止而猝死。多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失,少数患者在起病数小时发生,意识障碍的程度和持续时间与出血部位及量、脑损害的程度有关。老年患者意识障碍发生率高。部分患者神志清醒,但有表情较淡漠,畏光,怕惊,谵妄,幻觉,妄想,躁动等精神症状,原发性蛛网膜下腔出血的继发癫痫发作发病率为9%~20%,部分患者以癫痫为首发症状。少数患者临床主要表现为腰背痛及下肢牵拉痛,行走困难,而“椎间盘突出”,“坐骨神经痛”亦可出现上述症状,故易误诊。

  蛛网膜下腔出血的临床表现差异很大,轻者症状、体征均不明显,且消失快,恢复完全,重者可有中枢性高热,迅速昏迷,甚至死亡。

  蛛网膜下腔出血经治疗后可出现下列并发症

  (1)再出血:再出血是蛛网膜下腔出血的主要死亡原因之一。常见诱因有:头痛剧烈,影响休息以及焦虑不安,血压波动明显,或经治疗后头痛缓解,过早下床活动,咳嗽,打喷嚏等,使尚未修复好的血管破裂再出血;卧床休息,肠蠕动减少或不习惯床上排便而导致便秘,用力排便而致再出血;亲友探视过多或有使情绪激动的因素,血压骤增亦可致再出血。

  (2)脑血管痉挛:脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最严重的并发症,常引起严重的局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害,甚至导致脑梗死,成为致死和致残的主要原因。

  (3)脑积水:蛛网膜下腔出血后继发脑积水发生率在20%左右,较常见;慢性脑积水则指蛛网膜下腔出血的2周以后形成,有时甚至在半年后出现。

  检查方法

  1、头颅CT:是诊断SAH的首选方法,

  2、头MRI:当病后数天CT的敏感性降低时,MRI可发挥较大作用。

  3、脑血管造影(DSA) :是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法,阳性率达95%,可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等,血管畸形和烟雾病也能清楚显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。

  4、CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA):CTA和MRA是无创性的脑血管显影方法,但敏感性、准确性不如DSA。主要用于动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。

  诊断

  突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐伴或不伴意识障碍,应高度怀疑本病,应及时送医院就诊;尽量让病人保持头高侧侧卧位,避免舌根后坠阻碍通气,及时清理口中呕吐物,以免误吸入气道;尽量避免长途转送,选就近有条件的医疗单位治疗;转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化,随时采取必要措施:转运前应绝对卧床休息;运送过程中尽量避免震动;积极查找原因,对颅内动脉和颅内静脉畸形者,确认后行手术根治;随时注意血压变化;保持患者心情愉快,避免情绪紧张。

  临床治疗

  确诊蛛网膜下腔出血之后,应尽早行脑血管造影或CT血管成像(CTA)检查,一旦证实为颅内动脉瘤破裂,尽快准备实施开颅夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。治疗目的主要是防止再出血、血管痉挛及脑积水等并发症,降低死亡率和致残率。

  约10%的患者在接受治疗以前死亡。30天内病死率约为25%或更高。再出血的病死率约为50%,脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差,脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好,复发机会较少。年老体弱者,意识障碍进行性加重,血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。

  温馨提示:

  蛛网膜下腔出血患者要调整好心态,日常生活中控制好高血压;合理安排饮食结构,减缓脑动脉硬化;避免劳累、情绪激动等诱因。凡日常生活中出现突发头痛,恶心,呕吐及一过性意识障碍者应及时到医院就诊。已经确诊为蛛网膜下腔出血者要在医生的安排下及时行脑血管造影,明确动脉瘤诊断,早期治疗,达到彻底根治颅内定时炸弹,不再发生再出血而危及生命。有些病人,发生蛛网膜下腔出血后随着治疗头痛好转,出血吸收,自认为疾病已痊愈,拒绝进一步行脑血管造影,结果再出血而失去手术时机。

  目前鸡西鸡矿医院(原鸡西矿业集团总医院)神经外科在牡丹江以东率先开展动脉瘤介入栓塞术,动脉瘤开颅夹闭术,几年来救治上百名患者,均得到良好的疗效。

  鸡西鸡矿医院神经外科主任 卢志刚供稿

来源:鸡西日报
作者: 编辑:陈江
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