东北网鸡西3月14日电 近年来，鸡西市认真贯彻落实党中央、国务院、省委的部署，坚持以人为本，高度重视民生问题，先后建立了以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险等多层次的医疗保险制度，目前鸡西市已有39.8万人参加了城镇职工基本医疗保险，40.7万农民参加了新型农村合作医疗保险，目前仍有44.7万多城镇居民未享受居民基本医疗保障。
2007年,对于长期处于“看病难,看病贵”困境中的城镇居民来说,真是“忽如一夜春风来,千树万树梨花开”。当国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点督察工作的通知》下发后,作为全国79个城镇居民基本医疗保险试点城市的鸡西,立即在全市掀起了一场声势浩大、成效显著的加入城镇居民基本医疗保险的热潮。
一、鸡西市实行城镇居民医疗保险制度的基本情况
(一)“积极响应”城镇居民参保热情高涨
“这项政策太好了,以后俺可有依靠了,不用再给子女添负担了”一大早在建设社区医保大厅人们排着长队相互诉说着,如何看到宣传单,如何一早就赶来排队怕被落下。一位老大爷激动的说“有这么样的好政策,看来我还得继续多活个几十年呦。”尽管外面的气温很低，但屋里的气氛异常热烈，工作人员也忙得不亦乐乎。市民都表示，缴费少，待遇高，起付低，政府实实在在地为老百姓办了一件大好事。
(二)“全民医保”让广大群众看到了曙光
通过家庭缴费和政府补助，重点保障住院和门诊大病的基本医疗需求，有利于进一步改善人民群众基本生活，保障居民身体健康，减轻居民家庭负担，使所有的居民不至于“因病致贫”，“因病返贫”，在发生重大疾病时基本的医疗需求能够得到保障，真正实现“人人享有基本医疗保障”的目标，维护社会公平、促进社会和谐。
鸡西市城镇居民应参保人员为44.7万人，财政筹资280万元。2007年11月1日正式启动城镇居民基本医疗保险工作，2008年1月31日前实现44.9%以上应参保人参保(20万人),比上年制定的参保目标17.5万人，提高了14.3%。通过强化宣传、加大工作力度等措施，2008年参保人数达到80%以上，以后逐步实现全员覆盖,建立起相对完善的城镇居民基本医疗保险制度，实现应保尽保。
(三)“低水平起步”让医保真正惠及千家万户
政府补助由中央财政、省级财政、市区财政共同承担，对弱势群体和困难人群予以政策倾斜,低保对象和残疾的城镇居民，财政予以大额补助。城镇居民基本医疗保险筹资标准是：学生儿童每人每年90元，家庭只需承担30元,财政补助60元，补助占66.7% (属于低保或残疾的儿童只需交15元,财政补助75元,补助占83.3%)在校学生参加医疗保险时，家庭缴费标准降低10元即只需交20元;其他非从业城镇居民每人每年190元,只需交130元,财政补助60元，补助占31.6% (属于特困居民的每人每年只需交38元,财政补助152元,补助占80%)。对于这种政府补贴占缴费总额“大头”,个人交“小头”充分体现了鸡西市委、市政府关注民生，缓解群众“看病难、看病贵”，推进社会公平正义，让市民共享改革和发展成果的决心。
(四)“方便快捷”处处体现以人为本
及时、足额地领取到医疗补助，可以在很大程度上增加居民对新型农村合作医疗制度的认同感和参与程度。尤其是在制度开始初期，取得居民的信任显得尤为重要。与城镇职工医疗保险相比，城镇居民住院费的结算方式更方便。城镇居民参保后可在本行政区域内自愿选择定点社区卫生服务中心首诊就医，到医院住院时，在2万元以下的，应该报销的部分直接由医院负担。应该由个人负担的部分直接由医院向个人收取，不需要个人再跑腿找有关部门报销。据悉，明年我市将免费为每名参保人员制作医疗卡，到时凭卡及身份证就可以直接结算，并在各个定点医疗机构实现计算机联网，对参保人建立名册、健康状况、结算补偿金额等基础性数据，可以随时查看.这将使费用结算更加快捷。
(五)“简化办事程序”使更多人受益
这次鸡西市出台的《鸡西市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》中规定年龄从0岁到100多岁都可以参保；参保前不用体检，是否有病史未做任何限制，已患癌症、白血病等大病患者也可以参保并享受医疗保险待遇；慢性病如心脏病、糖尿病等这些商业保险中只能报一次的病种都可以多次报销。实施细则中曾要求“年满18周岁以上的城镇非从业人员须持有居住地街道办事处出具的未就业证明”和“以家庭为单位办理全员参保登记缴费手续”这两项，在实际操作中因手续比较繁索，如果身在异地出具证明时限也较长，对参保人造成了不便，劳动部门针对实际情况及时研究并对《实施细则》作了调整，对这两项不做限制，并根据参保实际情况原定2007年12月31日结束的登记工作延后至2008年1月30日。
(六)“多部门配合”为城镇医保提供组织保障
针对城镇医疗保险工作时间紧、任务重、要求高、难度大，为保证工作顺利开展，按照市政府的要求，鸡西市成立城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组：劳动保障部门统筹全局,研究制定组织活动方案并组织实施,推进社区服务平台建设,加强保险基金监督和管理；人事局编委落实机构人员；财政部门落实工作经费和补助资金，加强对基金的管理；卫生部门强化对定点医疗机构的管理；统计部门配合调查测算工作，详细提供我市城镇居民的自然情况；残联做好各类残疾人的身份认定和资金补助工作；教育部门负责学生参保和管理。各个成员单位各司其责，相互配合、支持，为圆满完成城镇医保工作提供了坚实的组织保障。
(七)“首诊、转诊制”促进社区卫生服务机构的发展
《实施细则》中居民医保实行定点社区卫生服务中心为主的首诊、转诊制。鸡西市目前六区拟建15个社区卫生服务中心(目前还未签协议)，15个服务站(只针对职工医疗保险门诊)。通过城镇基本医疗保险的实施势必促使社区卫生服务的发展，加快社区卫生服务体系建设。尽快在城市社区建立起布局合理、功能齐全、管理规范、方便快捷、服务优质、价格低廉、群众满意的社区卫生服务中心和站所成为当前健全医疗保险体系的重中之重。
(八)“查缺补漏”确保医保资金收支平衡
针对目前定点医疗机构因经济利益的驱使，在参保人员就诊时，滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象。《实施细则》中明确规定凡近期内作过的检查如非必要，都不应重复进行。能用一般检查达到诊断目的的，就不用高科技检查。一种检查方法能明确诊断的，就不用多种。城镇居民因病需做高科技检查、治疗的，须经严格审批，经主治医生开具检查、治疗单，由科主任签署意见，医疗保险科审核批准后方可进行。
二、医疗保险运行过程中存在的一些不可忽视的问题
城镇居民在积极参保，感受政府的惠民医保政策的同时还存在着一些担心。比如在社区看病会不会使有些大病诊断不出来，耽误了病情；如果得了癌症、白血病、心脏需搭桥这样的大病如果社区卫生机构治不了或者只能维持也不让转院怎么办；如果医保资金收支不平衡，超支，试点失败了怎么办……
按《实施细则》的规定2008年1月1日开始，参保人开始享受医疗保险待遇，在保障尽可能多的人员参保的前提下，还应注意以下几个方面。
(一)实际操作过程中出现的问题还有待解决
虽然居民在参保过程中遇到的许多情况，相关部门都及时出台了相应的政策予以解决，但还有群众期待早日解决的问题，如：由于省有关部门目前尚无低收入家庭具体界定标准，低收入家庭无法界定，还都暂时统一按130元收取保险费用；参保居民无法异地就医问题；由于微机程序还未开发、医保卡的制作还没进行，原定用医保卡直接在治疗医院结算，目前还未实现；1月1日起已经陆续有参保居民住院治疗，目前还未获得赔付。
(二)社区卫生服务机构基础建设有待加强
1、人员方面。从事社区卫生服务的工作人员有:医生707名，每万人拥有医生16名;护士699名,防疫保健人员126名。其中，仅有53名医生参加省组织的“全科医生”培训并参加了相关考试，占7.5%。(全科医生是接受过全科医学训练，着重解决社区常见健康问题的医生。他们需通过卫生部“全科医学专业技术资格考试”，并获资格证书)。全科医生在社区卫生机构工作，月收入只有千元左右，比大医院的专科医生低得多。此外，主要从事基本医疗，不易出成果，往往缺乏成就感。
2、观念方面。即使有95%以上的疾病可在社区卫生机构诊治，由于宣传不足，但由于居民对社区医疗“信心不足”，很多患者不敢前往就诊。病人少，导致社区医院医护人员的收入少，制约了社区卫生机构的发展。
(三)医保管理机构监管仍需加强
医疗保险发展所面临的最大问题是如何确保基金在维护公平、适度保障、合理补偿医疗服务的前提下平衡。而社会效益和经济效益是医院追求的两个目标，这两个目标都是医院诱导需求的内在激励机制。在这两个目标驱动下，费用将不断攀升。使用的结算办法对医疗服务的提供者缺少外部的制约作用，导致各种违规行为的滋生和蔓延，医疗费用上涨势头难以遏制。
(四)参保人员对医疗需求存在盲点
由于参保人员缺乏医学知识，对“对症治疗，合理用药”缺乏正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和不合理用药要求，同时由于长期受原有公费，劳保医疗制度下“免费医疗”的影响，缺乏费用意识，发生“一人参保，全家享用”以及过度的医疗消费等不规范行为。此外，随着生活水平普遍提高，人们对健康保健需求的增加，也容易诱导超前医疗消费行为。
三、对我市城镇居民医疗保险工作的几点建议
掌握并解决好参保过程中出现的新情况，新问题，确保试点工作顺利推进基础上，注重加强经办管理能力和社区服务平台建设成为当前及今后城镇医疗保险工作的重要内容。
(一)建立健全定点医疗机构的监管机制
1、严格把好定点医疗机构入口关。医疗保险的一个显著特点是医疗费用由医保经办机构管理，定点医疗机构直接使用。定点机构与医疗保险经办机构之间是“水龙头”与“蓄水池”的关系，要把这两个关系处理好，必须要选好“水龙头”。因此，要按照方便职工就医购药、发挥市场机制、促进充分竞争的原则，打破垄断，在统筹区域内取消各种不合理限制，将布局合理、符合条件的不同规模，不同所有制各类医疗机构逐步纳入定点范围，让参保病人自主选择医院，选择医生。这样可以给医疗市场注入活力，引入竞争机制，让参保人员在定点医疗机构互相竞争中得到实惠。
2、加强对定点医疗机构的监督考核。目前医疗保险经办机构对定点医院主要是通过签订定点医院管理协议进行管理，据悉目前管理协议还未签订，在协议中除了应有明确的管理目标，必要的奖惩手段外，在外部也应该建立相应的监督考核体系。首先及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。要充分利用计算机信息管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，经审核分析后抽查目标，有针对性地去定点医疗机构实地检查，核实情况。要组织工作人员走访慰问参保住院病人，对定点医疗机构进行突击检查。深入病房接受参保病人的政策咨询，耐心解答有关住院就医方面的政策。同时，检查有无冒名住院，“挂床”住院问题，查阅在架病志，是否做到药与病、份与量相符等，并将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院领导反馈；其次要鼓励参保人员参与监督。通过发放问卷调查，在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，反投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。将《问卷调查表》的项目进行统计汇总，把参保人员对定点医疗机构的医技、医德、医风及满意率等及时进行通报，充分发挥参保人员直接参与监督的作用。必要时还可聘请医保义务监督员。聘请懂医保政策，有责任心的参保人员，新闻工作者、医务人员担任义务监督员，并对其进行相关知识培训。具体负责对定点医疗机构及其医务人员执行医保政策、服务质量、收费标准等情况进行监督，协助对违规行为的调查，反映参保人员的意见和建议，宣传医保政策等，充分发挥社会监督的作用。最后要有科学的考核内容和有效的奖惩手段。实行绩效核分制,对出现的各种问题定量打分,如果低于警戒线予以警告,如果警告两次以上则撤消其定点医疗机构的资格。对严格执行医保政策，认真履行协议的定点医疗机构，给予通报表彰，并酌情给予奖励。
(二)加强对参保人员的就医服务与管理
1、明确参保人员的权利和义务。进一步加大医保政策宣传力度，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，尽量避免违规行为的发生。同时，要让参保人员明确在生病时能够保证得到基本医疗服务所享有的权利，参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。做到这一点，能使参保人员逐步了解医保，明确权利与义务，积极支持医保。
2、针对特困病人实施相应的配套措施。尽管在参保过程中对特困居民保费有所减免，但如果真正患病住院，很多特困群众仍感到“看病难、看病贵”，个人需缴付的部分仍然无法承担。针对这一情况还需进一步建立配套保障体系，如设立社会救助基金，根据一定标准由专门机构负责，对特困病患提供低息或无息贷款。
3、树立保障意识和费用意识。基本医疗保险保的是“基本医疗”，而不是特需医疗。“基本医疗”是要做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。不根据病情需要，盲目要求医生多开药，开贵药，不仅不能对症治疗，对身体可能造成损害，也使自己多掏钱，同样还会给医保基金造成浪费。
4、加大对违规就医行为的查处力度。采取措施，解决“一人参保，全家享用”的问题，对参保人员将医疗卡、证转借他人使用，造成医保基金损失的，或恶意骗取医保基金的违规行为，经调查核实后，明确违规责任，视情节轻重，分别给予批评教育、写出书面检查，追加违规支付的医保基金、暂停医疗保险待遇享受、罚款、追究刑事责任等相应的处理。通过从严查处的手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。
